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Dr. med. Martin Pletscher, Hauptstrasse 85, 4102 Binningen, Tel: 061- 426 98 26, FAX: 061- 426 98 25
Vielfalt der malignen Hauttumoren Früherkennung, differenzierte Erkennung und Nachsorge Valérie Enderlin, Reinhard Dummer, Zürich in: Hausarzt Praxis 2008 | 19 Die «grossen Drei» der bedrohlichen Hauttumoren heissen Basaliom, Spinaliom und Melanom. Nicht- operative Therapieformen sind bei vielen Tumortypen denkbar: Physikalische Methoden, wie beispielsweise die Radio- oder Kryotherapie, stehen in gewisser Konkurrenz zur Chemo- und Immuntherapie. Bei Melanomen ist grundsätzlich ein radikales Operieren geboten, lokalisa-tionsabhängig unter Einbezug der plastischen Chirurgie. Ausnahmen sind aber möglich: Beim Lentigo- maligna-Melanom im Gesicht ist bei älteren Patienten beispiels-weise eine Radiotherapie als Alternative zu diskutieren. Die meisten Hautmalignome gehen von den epithelialen Strukturen aus. Das Basalzell-Carcinom ist am häufigsten. Jährlich treten etwa 100 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner auf. Basalzell-Carcinome kommen gehäuft im höheren Lebensalter vor, aber finden sich in den letzten Jahren auch vermehrt bei jüngeren Patienten. Männer sind etwa doppelt so häufig betrof-fen wie Frauen. Als zweithäufigster maligner Tumor der Haut gilt das Plattenepithel-Carcinom, bei steigender Inzidenz (20–30 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner). Typischerweise entstehen Plattenepithel-Carcinome der Haut aus einem initial intraepithelialen Tumor, der klinisch als Präkanzerose oder aktinische Keratose imponiert (Abb. 2).Die Melanom-Erkrankungsrate der Schweiz ist die zweitgrösste Europas; jährlich werden hierzulande ca. 1700 neue Fälle diagnostiziert. Im weltweiten Vergleich liegen wir auf Platz fünf- hinter Australien, Neuseeland, Hawaii und Norwegen. Basalzell-Carcinome früh erkennen Beim Basalzell-Carcinom handelt es sich um den häufigsten epithelialen Tumor der Haut. Eine Metastasierung ist selten, der Tumor zeigt jedoch in gewissen Fällen ein aggressives Wachs-tum mit lokaler Infiltration und Destruktion – und er zeigt bei zu knapper Exzision häufig eine Tendenz zu rezidivieren. Ein wichtiger ätiologischer Faktor für Basalzell-Carcinome ist nebst der genetischen Disposition die chronische UV- Exposition. 80 % der Basalzell-Carcinome finden sich in der Kopf-Hals-Region, wobei die zentrofaziale Region (v.a. Nase) am häufigsten betroffen ist. Basalzell-Carcinome können bezüglich Klinik und Histologie in verschiedene Typen unterteilt werden. Das noduläre oder solide Basalzell-Carcinom ist die häufigste klinische Präsentation (Abb. 3). Sie zeigt sich als knotige tumoröse Läsion mit einer perlschnurartigen Begrenzung, welche typischerweise halbkugelig vorgewölbt und mit Teleangiektasien überzogen ist. Gelegentlich findet sich eine Ulceration oder eine Kruste auf der Läsion. Bei ulcerierten Basalzell-Carcinomen (Ulcus terebrans, Ulcus rodens) handelt es sich um grosse, destruktiv wachsende Läsionen, die in der Regel durch eine unregelmässige Begrenzung gekennzeichnet sind. Sie weisen zentral einen Epitheldefekt auf und neigen zu Blutungen. Typischerweise sind diese Läsionen schmerzlos. Pigmentierte Basalzell-Carcinome zeigen einen bläulich-schwärzlichen Aspekt. Der perlschnurartige Randsaum und die Teleangiektasien fehlen häufig! Das sklerodermiforme oder szirrhöse Basalzell-Carcinom präsentiert sich als plattenartiger, oft leicht eingesunkener, gelblicher, unscharf begrenzter, teilweise von Teleangiektasien durchzogener Herd (Bildseite B1). Typischerweise überschreitet der Tumor die klinisch sichtbaren Tumorgrenzen. Diese Ausprägung des Basalzell-Carcinoms ist oft schwer von einer Narbe zu unterscheiden. Das superfizielle Basalzell-Carcinom (Basalioma multi-loculare, Rumpfhautbasaliom) zeigt sich klinisch als scharf begrenzte, rötliche, schuppende Läsionen (Bildseite B2). Es wird häufig mit einer Psoriasis oder einem Ekzem verwechselt. Meist wird es am Rumpf angetroffen, wo es zwischen mehreren Millimetern bis mehreren Zentimetern gross werden kann. Plattenepithel-Carcinome früh erkennen Beim Plattenepitel-Carcinom (Synonyme: Spinaliom, spinozelluläres Carcinom) handelt es sich um einen epidermalen Tumor ausgehend von den Keratinozyten. Nach einer In-situ-Phase folgt der Übergang in die invasive Form, welche lokal destruierend wächst sowie in ca. 10% der Fälle lymphogen und hämatogen metastasiert. Spinaliome entstehen im Bereich der Schleimhäute und auf aktinisch geschädigter Haut. Prädilektionsstellen am Integument sind die Sonnenterrassen des Gesichts – wie Unterlippe, Nasenrücken und Stirn (Bildseite B3). Initial entwickelt sich eine fest und breit aufsitzende, hautfarbene bis gelbgraubräunliche, keratotische, wenig erhabene derbe Plaque, welche anschliessend in einen endo- oder exophytisch wachsendenTumor übergeht. Die Spinaliome sind nicht schmerzhaft. Sie ulcerieren bisweilen. Melanome früh erkennen Die Inzidenz des kutanen Melanoms ist auch weiterhin zunehmend. Die Prognose korreliert direkt mit der Tumordicke. Deswegen kommt der Früherkennung – nicht zuletzt durch den Hausarzt – entscheidende Bedeutung zu. Die anatomische Lokalisation variiert in Abhängigkeit vom Geschlecht. Während bei Männern die meisten kutanen Melanome am Stamm vorkommen, treten sie bei Frauen bevorzugt an den unteren Extremitäten auf. Es wird angenommen, dass sich maximal 20–30% der kutanen Melanome auf vorbestehenden melanozytären Nävi entwickeln, wohingegen die übrigen neu auftreten. Abb.1: Akrolentiginöses Melanom     Abb.2: chron. Lichtschaden mit aktinischer   Abb.3: noduläres Basalzellcarcinom Keratose (Feldkarzerierung) Das primäre Melanom der Haut wird eingeteilt in vier klar definierte Erscheinungsbilder: Die häufigste Form ist das superfiziell spreitende Melanom (50%). Es präsentiert sich als asymmetrische Haut-veränderung mit unregelmässiger Pigmentierung und Begrenzung. Daneben gibt es noduläre Melanome (30%), die ebenfalls mit Pigmentverschiebungen und unregelmässigen Ausläufern einhergehen. Ein primär vertikales Wachstum ist zu erwarten. Das Lentigo-maligna-Melanom (10%) tritt typischerwei-se bei älteren Personen an sonnenexponierten Hautarealen auf. Gegenüber diesem Melanom wird ein frühes und hierbei noch nicht invasives Stadium mit der Bezeichnung «Lentigo maligna» abgegrenzt. Die vierte Form ist das akrolentiginöse Melanom (5%). Ein solches liegt vor bei Lokalisation des Melanoms an Hand oder Fuss (Abb. 1). Möglich ist hierbei auch eine subunguale Lokalisation. Andere, seltene Formen (5 %) – wie das amelanotische, das desmoplastische oder das polypoide Melanom – seien hier nicht weiter erläutert. Hautneoplasien an der Schwelle zur Malignität Die aktinische Keratose (solare Keratose, «senile Keratose») stellt ein intraepidermales Malignom dar und ist eine Folge langjähriger UV Exposition (Abb. 2). Prä-dilektionsstellen sind die sonnenexponierten Areale (Gesicht, Stirn, Glatze, Hals, Handrücken, Unterarm). Initial bildet sich eine erythematöse und atrophische, im Verlauf gelbgraubräunliche und keratotische, relativ scharf begrenzte Hautveränderung. Meist treten die Läsionen multipel auf. Aktuelle Studien schätzen das Risiko des Übergangs in ein Spinaliom auf 5% innert zehn Jahren. Der Morbus Bowen ist ein intraepidermales Carcinom (Carcinoma in situ) der Haut. Der Übergang in ein invasives Bowen-Carcinom ist möglich. Der M. Bowen imponiert als relativ scharf begrenzter, erythematosquamöser Herd. Knotige Veränderungen deuten auf ein bereits invasives Wachstum hin. Die Läsionen sind oft langsam progredient. Chirurgische Behandlung und postoperative Nachsorge bei epithelialen Hauttumoren Grundsätzlich sind bei Basaliom, Spinaliom sowie aktinischer Keratose und M. Bowen jeweils zwei Therapieverfahren gegeneinander abzuwägen: Operative Verfahren – mit histologischer Diagnosesicherung und Kontrolle der Tumorexzision. Nicht-operative Verfahren – ohne histologische Diagnosesicherung und Kontrolle der Tumorexzision. Ziel jeder Therapie soll eine kurative Tumorbeseitigung sein. Viele Tumoren (insbesondere die sklerodermiformen Basaliome) können sich bei nicht-sachgemässer Behandlung weiter ausdehnen: Sie können unter scheinbar intakter Haut unbemerkt in tieferliegende Strukturen infiltrieren. Um dies zu verhindern, ist die Auswahl des jeweils richtigen Therapieverfahrens essenziell (Tab. 1). Das operative Vorgehen ist häufig die erste Wahl zur Therapie der epithelialen Tumoren. In den meisten Fällen können alle notwendigen Eingriffe in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Ziel ist die Entfernung im Gesunden und die gewährleistete histologische Diagnosesicherung. Die aktinische Keratose kann alternativ mittels Kürettage behandelt werden. Ebenso mittels dieser tangentialen horizontalen Abtragung lassen sich flache Basalzell-Carcinome und ein M. Bowen behandeln. Kürettagen eignen sich ferner bei den vorgenannten Diagnosen zur Tumorreduktion, wenn nichtoperative Anschlussbehandlungen (photodynamische Therapie, lokale Immuntherapie, Kryotherapie) erfolgen werden. Bei infiltrativen Tumoren braucht es Therapieformen, die auch jene feinstrangigen Tumorausläufer erfassen, welche besonders beim Spinaliom und Basaliom zu erwarten sind. Für klinisch nicht sicher abgrenzbare Tumoren und/oder für Tumoren, die an Problemlokalisationen liegen (z.B. in Augennähe), wurde die mikrographische Chirurgie entwickelt. Das Tumorpräparat wird hierbei speziell aufbereitet, um histologisch eine lückenlose, dreidimensionale Darstellung der ExzisatAussenfläche zu erhalten. Es erfolgen Nachresektionen bis sämtliche Exzisat-Aussenflächen tumorfrei sind. Dieses Vorgehen bietet in bis über 95% eine lokale Heilung und ein tieferes Rezidivrisiko als die konventionelle Chirurgie. Unter Umständen resultiert ein grosser Tumordefekt. Eine ästhetisch befriedigende plastische Rekonstruktion ist oft nur durch Lappenplastiken oder freie Hauttransplantate möglich. Bei histologischem Nachweis einer inkompletten Tumorexzision ist meist eine erneute Operation notwendig. In speziellen Situationen kann eine engmaschige klinische Kontrolle als ausreichend vertretbar sein. Die postoperative Nachsorge erfolgt tumoradaptiert: Bei High-Risk-Tumoren, also hohem Metastasierungs-Risiko, empfiehlt es sich, die Nachsorge über einen Zeitraum von mindestens fünf Jahren postoperativ durchzuführen. Meist genügt jeweils die klinische Untersuchung zur Beurteilung des lokoregionären Befunds und der regionären Lymphknotenstationen. Bei unklarem Palpationsbefund erfolgt eine Sonographie mit allfälliger Feinnadelpunktion/Biopsie. Die Untersuchungen erfolgen während der ersten beiden Jahre in dreimonatigen Intervallen und danach halbjährlich für weitere drei Jahre. Je nach Befund werden weitere Untersuchungen (z.B. CT) angeordnet. Bei Low-Risk-Tumoren genügen halbjährliche Nachkontrollen bis zum fünften postoperativen Jahr. Ergänzend sollten die Betroffenen in allen Fällen zur Selbstuntersuchung angeleitet werden. Nicht-operative Behandlungsoptionen bei epithelialen Hauttumoren Radiotherapie: Die Radiotherapie stellt eine Alternative zur konventionellen Exzision dar und ist indiziert bei primärer Inoperabilität, nach inkompletter chirurgischer Entfernung sowie bei älteren, multimorbiden Patienten. Kryotherapie: Kryotherapeutische Behandlungen eignen sich gut bei multiplen aktinischen Keratosen. Die Abheilungszeiten sind mit ca. zwei Wochen recht kurz. Voraussetzung für die Methode ist eine gute Indikation, da eine Möglichkeit zur histologischen Kontrolle fehlt. Photodynamische Therapie: Die photodynamische Therapie (PDT) bewirkt eine selektive Destruktion der atypischen Zellen durch Lichtaktivation eines photosensitiven Moleküls in Anwesenheit von Sauerstoff. Die Methode eignet sich gut für Problemlokalisationen sowie für ausgedehnte Läsionen. Das kosmetische Ergebnis ist exzellent. Lokale Chemotherapie: Sie ist nur wirksam, wenn die Veränderungen oberflächlich sind, da eine beschränkte Penetration in die Haut zu erwarten ist. 5-Fluorouracil (Effudix® Salbe) wirkt als Antimetabolit weitgehend selektiv auf die hyperproliferativen Anteile bei epidermalen präkanzerösen Veränderungen. Die Behandlung dauert drei bis fünf Wochen. Der Wirkstoff sollte ein- bis zweimal täglich aufgetragen werden. Wichtig ist, die Patienten auf die eintretenden entzündlich-erosiven Veränderungen hinzuweisen. Meist ertragen die Patienten diese Behandlung nur als Intervalltherapie (z.B. fünf Therapietage, anschliessend zwei Tage Pause). Immuntherapie: Eine bewährte Option stellt Imiquimod (Aldara® Crème) dar. Imiquimod ist ein Zytokininduktor, welcher auf Makrophagen und dendritische Zellen wirkt und die Sekretion von Interferon-a, Tumor-Nekrose-Faktor-X und Interleukin-12 sowie eine Aktivierung der Th1-Zellen induziert. Imiquimod hat sich zur Behandlung bei aktinischen Keratosen, bei oberflächigen Basaliomen und beim M. Bowen gut bewährt. Die Abheilung erfolgt nach Abklingen der lokalen Enzündungsreaktion in der Regel narbenlos. Wie bei der lokalen Chemotherapie ist die konsequente und korrekte Anwendung unter ärztlicher Kontrolle wesentlich für den Therapieerfolg. Solaraze ist ein Gel, das Diclofenac (der Wirkstoff von Voltaren) und Hyaluronsäure enthält. Das Gel bewirkt den proammierten Zelltod der Krebszelle (Apoptose). Der grosse Vorteil des Gels ist, dass es wenige Nebenwirkungen hat und in der Regel keine Entzündung provoziert. Es sollte mindestens während 3 Monaten angewendet werden. Solaraze eignet sich bei einem grossflächigen Hautschäden und kann grossflächig aufgetragen werden. Melanome – grundsätzlich operieren! Die Exzisionsbiopsie des Primärtumors, gefolgt von einer Nachexzision mit angepasstem Sicherheitsabstand, ist die Therapie der Wahl. Inzisionsbiopsien sollten generell vermieden werden. Unerlässliche Empfehlungen zum Sicherheitsabstand sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Bei Besonderheiten der Lokalisation (v.a. Gesichtsregion) sind Ausnahmen von den allgemeinen Regeln zulässig. So kann bei einer Lentigo maligna sowie beim oberflächlichen Lentigo- maligna-Melanom bei älteren Patienten eine Radiotherapie als therapeutische Alternative erwogen werden. Ab einer Tumordicke von 1,0 mm wird eine Wächterlymphknotenbiopsie empfohlen. Diese vorwiegend diagnostische Massnahme hat keinen gesicherten Einfluss auf das Gesamt- überleben der Patienten. Dennoch hat sich gezeigt, dass sich dadurch das rezidivfreie Intervall verlängert In der Regel empfiehlt es sich, Patienten mit Melanomen dicker als 1 mm an ein spezialisiertes Zentrum (Universitätsklinik) zu überweisen. Dies ermöglicht eine optimale Koordi-nation der Eingriffe, in Absprache mit den verschiedenen Spezialisten (Plastische Chirurgie, Nuklearmedizin). Auch gibt es an Zentren die Möglichkeit, an grossen internationalen Studien teilzunehmen. Weitere Informationen hierzu unter: http://www.dermatologie.usz.ch/HealthProfessionals/studien. Von einer adjuvanten Therapie mit Viscum album (Iscador®) wird abgeraten, da dadurch der Krankheitsverlauf bei Patienten mit minimaler Tumorlast möglicherweise negativ beeinflusst wird. Die Therapie im Stadium einer Fernmetastasierung ist schwierig. Ziel ist dann die Wahrung einer möglichst langen Remission mit Verlängerung der Überlebenszeit. Weiterführende Literatur: Panizzon RG, et al.: Klinik und Pathologie des Melanoms. Ther Umsch 1999; 56(6): 302–308. Dummer R, et al.: Guideline zur Therapie und Nachsorge des kutanen Mela-noms. Schw Aerztezeitung 2001; 82(21): 1081–1086. Eigentler TK, et al.: Kutanes Melanom. Der Onkologe 2007; 13: 745–758. Kunte C, et al.: Aktuelle Therapieempfehlungen für das Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom der Haut, Der Hautarzt 2007; 58: 419–426. Dummer R, et al.: Die aktualisierten schweizerischen Richtlinien zur Behand-lung des kutanen Melanoms – wo stehen wir heute? Schweiz Med Forum
Melanom-Guidelines Schweiz Hautkrebs AWMF Leitlinien Melanom, Deutschland